Специалист по безопасности

Описание

АНКЕТА

для поступления на государственную службу
Российской Федерации и муниципальную службу
в Российской Федерации

(не заполняется лицами, поступающими на военную службу
по контракту в органы федеральной службы безопасности)

Место

для
фотографии
(4 см x 6 см)
1. Фамилия

Имя

Отчество
(при наличии)

2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя,
отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое
изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ,
дату его выдачи
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом.
Если информация в паспорте не совпадает
с информацией в свидетельстве
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии
со свидетельством о рождении
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации,
административно-территориальная
единица иностранного государства, государство,
государственно-территориальное образование,
административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается
в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает
с информацией в свидетельстве
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии
со свидетельством о рождении
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________
5. Паспорт или документ, его
заменяющий: вид документа, его серия
и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код
подразделения
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину
изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен
выход из гражданства другого государства (включая союзные республики
бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо
гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство)
иностранного государства, укажите
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________________________________________________
7. Имеете (имели) ли вид на жительство
и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на
территории иностранного государства срок его действия), ходатайствовали
ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в
другое государство (дата подачи заявления, какое государство)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
____________
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)
_______________________________________________________________________
___
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии)
_______________________________________________________________________
___
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
_______________________________________________________________________
___
11. Образование: уровень образования,
вид документа об образовании и (или)
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей
документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление
подготовки), квалификация
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии)
и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа
о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей
документ, дата его выдачи, квалификация
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________
13. Владение иностранными языками
и языками народов Российской
Федерации. В какой степени (читаете
и переводите со словарем, читаете и
можете объясняться, владеете свободно)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
___________________________________________
14. Классный чин государственной гражданской службы Российской
Федерации, классный чин юстиции, классный чин прокурорского работника,
дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин
государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации,
квалификационный разряд государственной, муниципальной службы, классный
чин муниципального служащего:
наименование документа о присвоении чина, ранга или звания, номер и
дата документа
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_____________________
15. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина,
подлежащего призыву на военную
службу, или военного билета (временного удостоверения или справки,
выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер,
наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование
военного комиссариата,
в котором состоите на воинском учете
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________
16. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,
службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к
государственной тайне):
наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска,
год оформления
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________
17. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты
всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при
наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего
паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_________________________________________________

18. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внешней разведки Российской Федерации;
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;
в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;

в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации;

в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации,
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации.

Участие в деятельности политических партий и иных общественных
объединений, преследующих политические цели (в каких, периоды (месяцы и
годы) и форма участия)

19. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в
реестр
иностранных агентов)

20. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании
Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения
суда)

21. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации,
государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную
должность (полное наименование должности)

22. Входите ли в состав органов управления, попечительских или
наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих
неправительственных
организаций и действующих на территории Российской Федерации их
структурных подразделений (полное наименование органа, организации и
Ваш статус)

23. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях
высшего образования и профессиональных образовательных организациях,
военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую
деятельность и другое).

Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской
должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика,
край, область, город федерального значения, автономная область,
автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к
сведениям, составляющим государственную
и (или) служебную тайну.

Наименования организации, органа указываются полностью так, как они
назывались в период работы в них. Указываются ведомственная
принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в
иностранной или совместной организации либо ее представительстве

Месяц

и год

Должность

с указанием наименования организации, органа

Адрес

организации, органа

приема

увольнения

24. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия,
имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование
органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае
расторжения брака – дату прекращения брака, наименование органа,
выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи)
25. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей
супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители,
усыновленные дети, неполнородные братья и сестры.
При поступлении на службу в федеральный орган обеспечения
мобилизационной подготовки органов государственной власти Российской
Федерации необходимо также указать сведения о бывших супругах.
При поступлении на военную службу по контракту в органы государственной
охраны и в войска национальной гвардии Российской Федерации необходимо
также указать сведения о лицах, проживающих совместно и (или)
зарегистрированных с Вами
в одном жилом помещении, и сведения о бывших супругах.
Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя,
отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество

Степень

родства Фамилия , имя, отчество (при наличии) Дата
и место рождения
(указываются
в соответствии
с паспортом;
если информация
в паспорте
не совпадает
с информацией
в свидетельстве
о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии
со свидетельством
о рождении) Гражданство (подданство) Место работы, учебы (наименование
и адрес организации, органа), должность Место
жительства
(адрес регистрации, фактического проживания;
в случае смерти родственника указываются дата
его смерти и место захоронения)

26. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно
проживающие
за границей (проживающие (находящиеся) за пределами Российской
Федерации более шести месяцев в течение года по причинам, не связанным
с исполнением обязанностей государственной службы Российской Федерации
или муниципальной службы либо командированием организациями,
наделенными полномочиями по распоряжению сведениями, отнесенными к
государственной тайне) и (или) имеющие вид на жительство или иной
документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина
на территории иностранного государства

Степень

родства Фамилия ,
имя,
отчество
(при
наличии) Период (месяц
и год) пребывания за границей
(указывается
в отношении лиц, постоянно проживающих
за границей) Государство пребывания Цель пребывания

27. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том
числе сведения
о снятой или погашенной судимости)

Пункт

, часть, статья Уголовного кодекса Российской
Федерации
(иного закона) Дата
назначения наказания Вид , срок и (или) размер наказания

28. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;

в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной
службы;

в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;

в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации;

в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации.

Освобождались ли от уголовной ответственности в связи с деятельным
раскаянием, примирением с потерпевшим, истечением сроков давности,
возмещением ущерба, назначением судебного штрафа, вследствие акта об
амнистии или акта помилования
либо по иному основанию

Пункт

, часть, статья Уголовного кодекса Российской
Федерации
(иного закона) Дата освобождения
от уголовной ответственности Основание освобождения
от уголовной ответственности

29. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;

в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной
службы;

в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;

в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации;

в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации.

Являетесь ли подозреваемым или обвиняемым по уголовному делу

30. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;

в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной
службы;

в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;

в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации;

в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации,
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации.

Подвергались ли в судебном порядке в течение года, предшествовавшего
дню
заполнения анкеты, административному наказанию за совершенное умышленно
административное правонарушение (дата привлечения, какое
административное правонарушение)

31. Заполняется при поступлении на государственную гражданскую службу
Российской Федерации или муниципальную службу.

Применялось ли в отношении Вас административное наказание в виде
дисквалификации (дата применения, за что)

32. Заполняется при поступлении на службу в органы государственной
охраны,
в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации.

Имеете ли зарегистрированное за пределами Российской Федерации право
собственности на имущество (укажите наименование административно-
территориальной единицы иностранного государства)

33. Заполняется при поступлении на службу:
в органы внутренних дел Российской Федерации;
в органы государственной охраны;

в федеральную противопожарную службу Государственной противопожарной
службы;

в органы и организации прокуратуры Российской Федерации;
в органы принудительного исполнения Российской Федерации;
в Следственный комитет Российской Федерации;

в федеральный орган обеспечения мобилизационной подготовки органов
государственной власти Российской Федерации;

в учреждения и органы уголовно-исполнительной системы Российской
Федерации,
а также на военную службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской Федерации.

Спортивный разряд, спортивное звание (вид спорта)

34. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных
операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий,
выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных
конфликтах (местность, в том числе
за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и
номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата
его выдачи)

35. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

36. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)

37. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)

38. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер
диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и
место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование
органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также
другая информация, которую желаете сообщить о себе

39. Ограничения, запреты и требования, связанные с замещением должности
государственной службы Российской Федерации или муниципальной службы,
обязуюсь соблюдать.

Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений
и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за
собой отказ
в приеме на государственную службу Российской Федерации или на
муниципальную службу.

Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий,
обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную
обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей
стороны
и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных
мероприятий.

"

"

20 г .

Подпись

М
.П.
Фотография
и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным
документам.

"

"

20 г .

(подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника
(сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения)